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Ratgeber für Patientenrechte

Vorwort
Das Gesetz führt zu mehr Transparenz und stärkt die Position der Versicherten. So werden die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, über bestimmte Leistungen innerhalb einer Frist zu entscheiden.

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Klare Regeln – Genehmigungspflichtige Leistungen

Gehen Sie in die Arztpraxis oder ins Krankenhaus, entscheidet in der Regel Ihr Arzt über die notwendigen medizinischen Leistungen. Ihre Krankenkasse muss er dazu im Vorfeld nicht informieren. Es gibt allerdings eine Reihe von Leistungen, die Ihnen Ihre Kasse nur auf Antrag gewährt oder die einer entsprechenden Genehmigung bedürfen. Das betrifft zum Beispiel bestimmte Hilfsmittel, Zahnersatz, Fahrkosten sowie psychotherapeutische Sitzungen. Ihre Krankenkasse prüft in diesen Fällen, ob sie die Kosten übernimmt. Einen Antrag auf Übernahme einer solchen Leistung müssen Sie schriftlich bei Ihrer Kasse einreichen. Nach Eingang Ihres Antrags hat Ihre Kasse drei Wochen Zeit, Ihnen zu antworten. Dabei ist es möglich, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu Rate zieht, um ein Gutachten einzuholen. In diesem Fall verlängert sich die Frist um weitere zwei auf insgesamt fünf Wochen. Beauftragt Ihre Kasse einen zahnärztlichen Gutachter, beträgt die Frist sechs Wochen.

Überschreitet Ihre Kasse diese Fristen ohne hinreichenden Grund und Sie erhalten in der vorgegebenen Zeit keine Antwort, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt. In diesem Fall können Sie sich die erforderliche Leistung selbst beschaffen und die Rechnung an die Kasse weiterleiten. Ihre Krankenkasse ist dann dazu verpflichtet, die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten.
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§ AUS DEM GESETZ: § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V

„Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Ihre Kasse muss sich bei der Genehmigung von Leistungen an klare Fristen halten.
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Widerspruch gegen Entscheidungen der Krankenkasse

Erhalten Sie innerhalb der Frist hingegen einen Ablehnungsbescheid, können Sie Widerspruch einlegen. Über dieses Recht muss Sie Ihre Krankenkasse informieren. In der Regel haben Sie dafür einen Monat Zeit, nachdem Sie die Nachricht der Kasse erhalten haben. Diese Frist sollten Sie beachten, da sonst der Bescheid rechtskräftig wird. Den Widerspruch können Sie entweder schriftlich erheben oder auch mündlich bei Ihrer Kasse einlegen. Dazu ist unter Umständen eine vorherige Beratung sinnvoll, die Ihnen beispielsweise die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) anbietet. Wird Ihr Widerspruch von der Krankenkasse zurückgewiesen, besteht die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Die Klage müssen Sie innerhalb eines Monats nach Eingang des Widerspruchsbescheids erheben. Dabei entstehen Ihnen grundsätzlich keine Gerichtskosten.
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FALLBEISPIEL: FRISTEN FÜR DIE BEWILLIGUNG VON KASSENLEISTUNGEN

Eine 72-jährige Rentnerin benötigt einen neuen Rollstuhl und bittet ihre Krankenkasse um die Übernahme der Kosten. Es verstreichen drei Wochen, ohne dass die Frau eine Antwort erhält. Schließlich kauft sie sich den erforderlichen Rollstuhl selbst. Kurz darauf bekommt sie einen Brief, in dem ihr die Kasse mitteilt, dass sie keinen Anspruch auf einen neuen Rollstuhl habe und die Kosten nicht übernommen würden. Da die Kasse sich aber nicht an die gesetzliche Bewilligungsfrist von drei Wochen gehalten hat, muss sie der Rentnerin die Kosten schließlich doch zurückerstatten.