Ablehnung von MT - Behandlungen trotz Schmerzen

[sportler]

Hallo Miteinander,
ich bin in einer Privaten Krankenversicherung ( PKV ) seit vielen Jahren versichert , mit der ich zur Zeit leider große Probleme habe.
Seit längerem habe ich Schmerzen im Lendenwirbelbereich , die auch trotz hier im Forum dagegen vorgeschlagener Übungen
nicht wesentlich nachlassen .
Deshalb nehme ich auch Schmerzmittel und hatte bis zum Jahreswechsel 2 x KG und 2 x MT pro Woche von der PKV genehmigt bekommen.
Jährlich muss ich die Physioumfänge immer per Arztbrief neu beantragen .
In diesem Jahr lehnte es die PKV ab, dass ich MT - Behandlungen bekomme .
Auch nach einem zweiten Arztschriftsatz meiner Othopädin/Ärztin , den sie nach der ersten MT - Ablehnung
schrieb, blieb das Gutachten der PKV bei der Ablehnung. Meine Orthopädin ist auch sehr verärgert und möchte mich weiter unterstützen .
Was schlagt ihr mir nun vor ?
Ich benötige die MT zur Schmerzlinderung weiterhin und möchte deshalb diese gegenüber der PKV durchsetzen .
Kann ich dies nun nur mit Hilfe eines Rechtsanwaltes gegenüber der PKV oder kennt Ihr möglichst noch andere Möglichkeiten ?
Ich hoffe auf Eure Erfahrungen .
Habt vielen Dank und ein schönes Pfingstfest.

HG Sportler

[Rudi]

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Hallo Sportler,

da bist du vermutlich kein Einzelfall. Es ist gut denkbar, dass du deine Versicherung zu einem Zeitpunkt abgeschlossen hast, als die noch sehr preiswert war. Dann sind natürlich viele Leistungen ausgeschlossen. Das rächt sich dann ein paar Jahre später sehr oft, so wie bei dir. Da ist die gesetzliche -gerade bei uns mit einer seltenen Erkrankung- oft die bessere Lösung.

Du solltest als "Privater", um Klarheit zu bekommen, in jedem Fall den Vertrag, den du abgeschlossen hast, zur Hand nehmen. Wenn deine private Krankenversicherung (PKV) die Kosten für die Manuelle Therapie (MT) ablehnt, liegt das meist an fehlender medizinischer Notwendigkeit, abgelaufenen Fristen oder daran, dass die Leistung in deinem individuellen Tarif nicht eingeschlossen ist. So gehst du am besten vor, um schnell Klarheit und möglicherweise doch noch die MT zu erhalten:

1. Schriftlichen Ablehnungsbescheid anfordern. Fordere deine Versicherung auf, dir die Ablehnung schriftlich mit konkreter Begründung (z.B. fehlende medizinische Notwendigkeit oder Tarifklausel) zuzustellen.
2. Tarifbedingungen und Leistungskatalog prüfen. Lese in deinem Vertrag (den sogenannten AVB) nach, ob Heilmittel und speziell die Manuelle Therapie im deinem Tarif genannt und erstattungsfähig sind.
3. Qualifikation des Therapeuten und Rechnung prüfen. Für die Manuelle Therapie wird von der PKV meist eine entsprechende Weiterbildung (Zertifikat) des Physiotherapeuten vorausgesetzt. Stelle sicher, dass diese Zusatzbezeichnung vorhanden ist und die Rechnungsbeträge den vertraglich vereinbarten Höchstsätzen entsprechen.
4. Widerspruch einlegen. Lege innerhalb der im Ablehnungsbescheid genannten Frist (meist ein Monat) Widerspruch ein.

Sollte dein Therapeut auch über die Zusatzqualifikation „Heilpraktiker“ verfügen, kann er vielleicht die Behandlung nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abrechnen. Viele PKVs (und die Beihilfe, falls du beihilfeberechtigt bist) erstatten dies eher, wenn dein privater Vertrag den Tarif Heilpraktiker abdeckt.

Herzliche Grüße
Rudi

[sportler]

Hallo Rudi,
hab vielen Dank für Deine schnelle Antwort und Unterstützung.
In meiner Versicherung sind MT - Behandlungen enthalten , bis zum Januar 26 hat die PKV die MT - Behandlungen bezahlt.
Bei der PKV bin ich schon ca. 30 Jahre versichert.
Nun stellt der Gutachter der PKV fest, dass für die MT - Behandlung trotz Arztbrief in dem dies steht, keine medizinische Notwendigkeit vorliegt.
Dies widerspricht den Arztbriefen meiner mich behandelnden Ärztin in 2026 und meinen weiterhin vorhandenen Schmerzen im Lendenwirbelbereich.
Deshalb bin ich im Moment ratlos.
Herzliche Grüße

Sportler