Novelle der Richtlinien zur Heilmittelbehandlung

[Bettina]

Es scheint möglich zu sein, sich mit nur 1 Bescheinung für 1 ganzes Jahr die Krankengymnsatik genehmigen zu lassen. Vielen Dank an Peggy und Enno für den Tip. Ich werde mich nun auch bei meiner Krankenkasse erkundigen.


Liebe Grüße

Bettina


Diesen Bericht dazu fand ich in der DMSG Zeitung:

Novelle der Richtlinie erleichtert Zugang zur Heilmittelbehandlung für Menschen mit dauerhaften schweren Behinderungen
MS-Erkrankte mit dauerhaften schweren Behinderungen können künftig ohne erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs eine langfristige Genehmigung von Heilmittelbehandlungen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bekommen.
Darüber hinaus ist für Kinder und Jugendliche mit einer besonders schweren und langfristigen funktionellen und strukturellen Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten künftig auch ohne Verordnung eines Hausbesuchs eine Heilmittelbehandlung in bestimmten Einrichtungen außerhalb der Praxis möglich. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am Donnerstag in Berlin beschlossen.

Entlastung für die Versicherten

Die bisherige Regelung sah vor, dass auch bei wiederholten langfristig notwendigen Verordnungen immer wieder eine besondere ärztliche Begründung mit prognostischer Einschätzung des Gesundheitszustandes eingeholt werden musste. Da dies künftig nicht mehr erforderlich ist, werden vor allem diejenigen Versicherten entlastet, die beispielsweise eine dauerhaft behandlungsbedürftige funktionelle oder strukturelle Schädigung haben. Die langfristige Genehmigung soll nun mindestens ein Jahr lang gelten.

Neufassung der Richtlinie soll sich mehr an der Lebenswirlichkeit Behinderter orientieren

Mit der neugeschaffenen Möglichkeit der Heilmittelbehandlung außerhalb der Praxis ohne vorherige Verordnung eines Hausbesuchs - dies kann unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Regelschule sein - soll der Lebenswirklichkeit behinderter Kinder, Jugendlicher und deren Eltern Rechnung getragen werden, denen es bei ganztägiger Unterbringung in einer Tageseinrichtung nur schwer möglich ist, eine Heilmittelpraxis aufzusuchen.

"Mit der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie des G-BA wird ein Beitrag dazu geleistet, insbesondere Kindern und Jugendlichen, die unter dauerhaft behandlungsbedürftigen Schädigungen leiden, die Alltagsbewältigung zu erleichtern", sagte Dr. Rainer Hess, unparteiischer Vorsitzender des G-BA.

Der Beschluss wird dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur rechtlichen Prüfung vorgelegt und tritt nach erfolgter Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft. Der Beschlusstext und eine Beschlusserläuterung werden in Kürze im Internet veröffentlicht unter:

http://www.g-ba.de/informationen/beschl ... ereich/34/



Quelle: Pressemitteilung, Gemeinsamer Bundesausschuss - 20. 01. 2011
Redaktion: DMSG Bundesverband e.V. - 26.01. 2011

[Rudi]

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Verordnungsmenge Physiotherapie

Hallo zusammen,

Bettina, Peggy und Enno hatten darauf aufmerksam gemacht, dass es möglich sein soll, die dauerhafte krankengymnastische Behandlung mit einem Rezept für mindestens ein Jahr verordnet zu bekommen. Hat jemand von euch da bereits eigene Erfahrungen gesammelt? Ich bin in Kürze bei meinem Neurologen und möchte ihm vorschlagen, die neue Möglichkeit auszunutzen.

Ich habe unten den entsprechenden Text aus der Veröffentlichung des Bundesministeriums für Gesundheit (http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1291/2011-01-20_HeilM-RL_Neufassung_BAnz.pdf) einkopiert. "§8 Verordnung außerhalb des Regelfalls" trifft auf uns zu und liefert die entscheidenden Aussagen. Die -in meinen Augen- für uns wichtigen Teile habe ich grün markiert. Sie sind auch deshalb interessant, weil hier sehr eindeutig geregelt ist, dass es für uns die Begrenzung der Verordnungsmenge nicht gibt.

• In Punkt 1 ist die Grundlage für eine Verordnung außerhalb des Regelfalls definiert. Da sich bei uns die Behandlung nicht mit einer bestimmten Menge von Einzelbehandlungen abschließen lassen kann, fallen wir unter diese Regelung. Es sei hier ganz gezielt auf den "§3 Voraussetzungen der Verordnung" im Absatz 2 hingewiesen: Hier heisst es: "Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, …. , Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern." Es ist klar, dass sich mit Krankengymnastik unsere HSP nicht heilen lässt, aber es lassen sich in jedem Fall die Krankheitsbeschwerden lindern.
  
• Sehr wichtig ist die Regelung in Punkt 2. Es ist hier ganz eindeutig geklärt, dass die Behandlungen dauerhaft und ohne Unterbrechung erfolgen sollen.
  
• So wie ich den Punkt 5 verstehe, muss der Versicherte den Antrag bei seiner Kasse stellen. Hat da bereits jemand Erfahrungen gesammelt?

Sollte sich das neue Verfahren für uns umsetzen lassen -und davon gehe ich aus- dann ist das für uns eine Vereinfachung und spart uns vermutlich auch Kosten. Die Rezeptgebühr fällt ja nur noch einmal an. Weil ich bislang etwa 11 Rezepte im Jahr benötige, spare ich bei 10 Rezepten die Gebühr. Das sind 100€ im Jahr, die ich dann gerne an das Zentrum für Seltene Erkrankungen in Tübingen spenden werde.

Die Richtlinie des Ministeriums für Gesundheit ist im Sommer 2011 veröffentlicht worden. Zum Glück haben Bettina, Peggy und Enno unser Forum "Ge(h)n mit HSP" genutzt, um diese wichtige Nachricht in unserem Kreis bekannt zu machen. Bitte stellt hier eure Erkenntnisse und Erfahrungen zum Thema ein, so dass nicht jeder von uns wieder bei Null anfangen muss. Herzlichen Dank!

Gruß
Rudi
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Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1291/2011-01-20_HeilM-RL_Neufassung_BAnz.pdf

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL)

in der Fassung vom 20. Januar 2011 / 19. Mai 2011


§8 Verordnung außerhalb des Regelfalls

(1)Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des §7 Absatz 10 anzuwenden. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

(2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.

(3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.

(4) Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung. Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung.

(5) Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten
und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

[Nicole]

Hallo und ein Frohes Neues Jahr!

Ja, die Inhalte stimmen optimistisch und die Ersparnis dürfte ggf. noch höher ausfallen: ich zahle bislang für ein 10er Rezept KG knapp 30,00 € dazu, für das Bewegungsbad (ebenfalls 10er Frequenz) ca. 20,00 €. Bei 5 Terminen / Woche bis zur Befreiung ein nicht unerheblicher Kostenfaktor ... .

Fraglich, wie die Praxen mit der Vorlage einer Dauerverordnung (mind. 1 Kalenderjahr) umgehen werden, wenn noch keine Erfahrungen mit der Kostenerstattung durch die KV vorliegen. Bislang sehen viele Praxen ja bereits Verordnungen über mehr als 10 Einheiten als ein Ärgernis an.

Ich benötige bereits morgen 2 neue Rezepte, das wird ja spannend. Bericht folgt.

Hier ein Link zum Thema (Zentralverband der Physiotherapeuten / Krankengymnasten):
https://www.zvk.org/bundesverband/fachkreise/news/einzelansicht/artikel/GKV-Versorgungsstrukturgesetz-verabschiedet.html

Gruß

[Rudi]

Hi Nicole,

da liegt bei den Kosten ein Missverständnis bei dir vor, das immer wieder auftaucht. Mit jedem Rezept zahlst du zwei Dinge,

1. die Rezeptgebühr und
2. deinen Eigenanteil an der Behandlung.

Wenn du nun im Jahr nur noch ein Rezept hättest, dann müsstest du auch nur noch einmal die Rezeptgebühr zahlen, also einmal 10€. Daneben musst du natürlich deinen Eigenanteil bezahlen, der bei 10% der Kosten liegt, die die Praxis für Physio von der Kasse bezahlt bekommt. Der Eigenanteil je Behandlung reduziert sich aber nicht. Ich glaube, dass nun meine Rechnung verständlich ist.

Gruß
Rudi

[Bettina]

Hallo Ihr Lieben!

Ich persönlich bin bei der Technikerkrankenkasse versichert. Ich hatte aufgrund dieser neuen Heilmittelverordnung mit der TK-Krankenkasse ein ausführliches Gespräch.

Lt. der Technikerkrankenkasse gibt es bei der Verordnungsmenge keine Beschränkung, dies liegt im Ermessen des Arztes.
Er kann eine beliebige Menge verordnen. Grundsätzlich ist aber zu beachten, dass die Krankengymnasten erst dann ihr Geld für die KG erhalten, wenn die Verordnungsmenge erfüllt ist.

Bitte auch beachten, dass immer neurologische Krankengymnastik aufgeschrieben wird. Eine neurologische Krankengymnastik dauert 30min., alle anderen soweit ich informiert bin, meistens nur 20min. Da unsere Grunderkrankung ja nun neurologischer Ursache ist, haben wir also auch Anspruch auf neurologische Krankengymnastik.

Ich persönlich bekomme immer ein Rezept über 50 mal neurologische KG zu je 30min. mit einer Anzahl von 4 pro Woche. Somit bekomme ich 2x die Woche 1Stunde neuorologische Krankengymnastik. Diese Verordnung ist somit ca. für 1 Quartal ausreichend. Ich gehe also nur einmal im Quartal zum Arzt um mir meine KG verschreiben zu lassen. Für meine Krankengymnastin ist es so in Ordnung.
Der Arzt könnte mir lt. Krankenkasse auch eine höhere Anzahl verschreiben, damit wäre meine Krankengymnastin aber nicht so ganz einverstanden. Angenommen ich würde ein Rezept für ein Jahr bekommen, also über 200 KG (4x 50KG-für jedes Quartal 50), so würde sie ihre Vergütung auch nur 1x im Jahr bekommen. Ich kann schon verstehen, dass das wirtschaftlich gesehen für die Krankengymnastin nicht so von Vorteil ist, denn sie muß ja auch ihre Angestellten bezahlen.

Die Techniker teilte mir weiterhin mit, dass diese Verordnung außerhalb des Regelfalls nur 1x von der Krankenkasse genehmigt werden muß. Diese Genehmigung bedeutet, der Arzt stellt mir ein Rezept außerhalb des Regelfalls aus-ich gehe damit zur KG und diese braucht nur beim 1. Mal mit der Krankenkasse Rücksprache zu halten, ob die Verordnung so genehmigt ist. Jede weitere Verordnungen der KG außerhalb des Regelfalls bedarf dann keiner weiteren Genehmigung. Ich selbst habe also mit dieser Genehmigung gar keinen Aufwand.

Lt. der Technikerkrankenkasse gibt es für die Genehmigung der Verordnungen von Krankengymnastik außerhalb des Regelfalls aber Unterschiede zwischen Ersatzkrankenkassen und RVO Kassen. Die Ersatzkrankenkassen (Vdak z.B. Technikerkrankenkasse, Barmerersatzkrankenkasse) haben lt. der Technikerkrankenkasse geschlossen die einmalige Genehmigungspflicht von Verordnungen der Krankengymnastik außerhalb des Regelfalls angenommen. Bei den RVO Kassen (z.B. AOK, BKK, IKK, LKK) wird dies wohl zur Zeit noch nicht so gehandhabt. Im Einzelfall aber vielleicht immer einfach mal bei den Kassen nachfragen.

Meine Krankengymnastin hat mir bestätigt, dass sie bei den Ersatzkassen nur beim ersten Mal
nachfragen muß, bei den RVO-Kassen bei jeder neuen Verordnung.

Ich denke, es ist lt. der Heilmittelverordnung schon möglich sich mit nur 1 Rezept die gesamte Anzahl der krankengymnastischen Therapien verordnen zu lassen. Zu bedenken ist jedoch, dass die Krankengymnastin nur 1 mal am Ende des Jahres ihre Vergütung für das ganze Jahr ausbezahlt bekommt. Wirtschaftlich gesehen ist dies sicherlich eine große Belastung für die Krankengymnastin, schließlich hat sie ja auch ihre laufenden Kosten für Gehälter etc..
Hier wären vielleicht nochmal die kassenärtzlichen Vereinigungen und Krankenkassen gefragt.
Die Möglichkeit von Abschlagszahlungen z.B. quartalsmäßig wären für alle Parteien ja vielleicht eine sehr gute Lösung.
Ich persönlich bin mit meiner KG sehr zufrieden, deshalb nehme ich es in Kauf mir 4 Verordnungen verschreiben zu lassen. Vielleicht gibt es ja für einige die Möglichkeit so ein "Jahresrezept" in Anspruch zu nehmen. Meine Krankengymnastin kann es leider nicht so einfach umsetzen, kann ich aber auch verstehen.

Grundsätzlich nocheínmal der Hinweis, dass die Verordnung von Krankengymnastik bei chronisch Kranken seit Juli 2011 nicht mehr in das Budget der Ärzte fallen. Somit sollte es für uns und die Ärzte keine Probleme mehr bei der regelmäßigen Verordnung unserer KG geben.


Viele liebe Grüße

Bettina

[Nicole]

Guten Morgen,

@ Rudi: Du hast völlig Recht. Ich werde dieses Missverständnis auch in meinem Bekanntenkreis 'bereinigen'.

@ Bettina: Prima Recherche! Mein Gespräch mit der BEK verlief nicht ganz so eindeutig. Hier herrscht (noch) die Auffassung vor, das Praxen wohl nach 10 Mal abrechnen können oder pro Quartal - auch bei einmaliger Verordnung p. a. Wie die Zuzahlung gehandhabt werde, sei auch noch nicht so ganz klar. Schliesslich sei das Gesetz gerade erst in Kraft. Fest stünde, dass zunächst ein Antrag durch den behandelnden Arzt gestellt werden müsse.

Nehmen wir an, wir erhalten ein Rezept über x Einheiten pro Woche und zahlen entspr. a) Verordnungsgebühr und b) jeweils 10 %. Sollte diese Zuzahlung gleich zu Beginn fällig werden, würde dies ad hoc eine stattliche Summe ergeben und die zumutbare Belastung wäre sehr schnell erreicht bzw. überschritten. Nicht jeder hat aber genügend Reserven, um eine solche Vorleistung erbringen zu können. Zudem ist zu bedenken, dass Krankheits- und Urlaubstage so manchen Termin 'kosten' werden, das Soll sich also ändern kann. Eine tatsächliche Abrechnungs-Regelung nach 10 Terminen oder per Quartal wäre also wohl eine praktikablere Lösung für Praxen und Patienten.

Mal schauen, was meine Praxis nachher dazu meint

Schöne Grüße

[Rudi]

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Jetzt ist es klar!!!

Hallo zusammen,

ich habe mich zu früh gefreut! Die in meiner Nachricht vom 1. Januar beschriebene, optimistische Vermutung, dass ich zukünftig nur noch ein Rezept für Physiotherapie in einem Jahr benötige, ist falsch. Sie beruhte auf einer Fehlinterpretation des Textes der Heilmittelrichtlinie. Dennoch bietet die Neufassung der Heilmittelverordnung Vorteile für viele von uns.


Eine Genehmigung ist keine Verordnung
Im Text zu §8 (Verordnung außerhalb des Regelfalls) Absatz 5 heißt es, dass „verordnungsfähige Leistungen…. langfristig genehmigt werden können“. Die Langfristigkeit wird mit mindestens einem Jahr definiert.

Entscheidend sind nun die Begriffe „Verordnung“ und „Genehmigung“.

1. Wir bekommen die Physiotherapie vom Arzt verordnet.
2. Die Krankenkassen genehmigen auf Antrag des Patienten, dass der Arzt die vorgeschlagene Maximalmenge überschreiten darf.

Im Text des §8 Abs.5 ist nur die Genehmigung definiert. Damit ist folgendes geregelt: Spricht die Krankenkasse –auf Antrag des Patienten– die Genehmigung aus, so dass die Therapie langfristig verordnet werden darf, dann belasten solche Verordnungen das Budget des Arztes nicht mehr. Dennoch ist es dem Arzt nicht erlaubt, einzelne Verordnungen auf eine Dauer von mehr als 12 Wochen auszustellen. Spätestens nach 12 Wochen ist ein Folgerezept erforderlich, wenn dies nicht innerhalb der 12 Wochenfrist bereits ausgestellt war. Diese 12-Wochenregelung hat ihre Grundlage im Absatz 1 dieses §8. Die Genehmigung der Krankenkassen ist also keine Verordnung, ist also kein Rezept. Rezepte darf nur der Arzt ausstellen. Die Genehmigung gibt dem Arzt die Möglichkeit, problemlos außerhalb des Regelfalls zu verordnen.

Dieser §8 (Verordnung außerhalb des Regelfalls) ist unten nochmals erfasst. Der sehr klare Vorteil dieser neuen Richtlinie ist darin zu sehen, dass bei chronischen Krankheiten, wie bei unserer HSP, das Budget der Arztpraxis nun nicht mehr durch diese Verordnungen belastet wird. Rezepte für die Physiotherapie können also wiederholt ausgestellt werden.


Klärung über das Buch 5 des Sozialgesetzbuchs
Der Angesprochene §8 ist Bestandteil der Heilmittelrichtlinie, die im Gesamttext über den Link http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1291/2011-01-20_HeilM-RL_Neufassung_BAnz.pdf abrufbar ist. Der Text wurde zum 30.06.2011 veröffentlicht. Die Patientenvertretungen zu einigen Krankheitsbildern hatten deren Mitglieder im Sommer 2011 zunächst so informiert, wie ich das in meiner Nachricht vom 1. Januar an die Nutzer dieses Forums auch gemacht hatte. Der Text der Heilmittelverordnung wurde aber häufig falsch verstanden.

Auf Bestreben dieser Patientenorganisationen wurde nun eine Klarstellung erreicht, die mit Wirkung zum 1.1.2012 in das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches eingearbeitet wurde. Bei Lothar Riehl bedanke ich mich, dass er mir den neuen Text aus §32 des SGB V, Absatz 1a so schnell zusenden konnte. Ich erhielt von ihm den Text am 4.1.2012, also drei Tage nachdem er gültig wurde. Ich füge den entsprechenden Link, genauso wie den Link zum Verweis auf §92 „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses“, unten mit an. Das soll der umfangreichen Information dienen.


Was ist nun zu tun?

1. Zunächst solltest du mit deinem Arzt darüber sprechen, ob du einen Antrag bei deiner Krankenkasse stellen musst. Bei einigen Kassen ist das nicht erforderlich, da sie bereits bisher schon problemlos die dauerhaften Verordnungen akzeptiert haben.
2. Falls du in der Vergangenheit Probleme bei der Verordnungsmenge der Physiotherapie hattest, dann ist ein Schreiben an deine Krankenkasse ratsam. Zur Verordnungsmenge sei hier erwähnt, dass häufig eine Doppeleinheit (also etwa 45 bis 60 Minuten) zweimal in der Woche als sinnvolle Therapie angesehen wird. Die für dich richtige Therapieform sowie die notwendige Menge kann nur dein Arzt beurteilen und festlegen.
3. Sollte in deinem Fall ein Schreiben an die Krankenkasse notwendig sein, dann stelle bitte den Antrag unter Bezugnahme auf §8 der Heilmittelrichtlinie. Füge bitte ein Schreiben deines Arztes bei, in dem er deine HSP mit den bei dir typischen Symptomen beschreibt. In diesem Schreiben sollte dein Arzt zudem -unter Bezugnahme auf "§3 Voraussetzungen der Verordnung" der Heilmittelverordnung- erklären, welche Ergebnisse er aus der dauerhaften Verordnung erwartet.
4. Beachte bitte, dass das „Sozialgesetzbuch fünf“ in § 32 festsetzt, dass deine Krankenkasse binnen vier Wochen auf deinen Antrag reagieren muss. (Text aus dem Gesetz siehe unten). Geschieht dies nicht, dann gilt dein Antrag als angenommen. Es ist daher sicher sinnvoll, einen solchen Antrag per Einschreiben / Rückschein zu versenden.

Ich hoffe es sehr, dass die Erklärungen zum neuen Verfahren hilfreich sind. Mögen sie dazu beitragen, dass sich die Versorgungssituation mit Heilmitteln nun endgültig zu eurem Nutzen klärt. Unten sind noch die Anlagen enthalten, die ich angesprochen hatte.

Gruß
Rudi
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Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL)

Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1291/2011-01-20_HeilM-RL_Neufassung_BAnz.pdf


§8 Verordnung außerhalb des Regelfalls

(1)Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des §7 Absatz 10 anzuwenden. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

(2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.

(3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.

(4) Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung. Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung.

(5) Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

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§ 32 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V)

in der Fassung vom 01.01.2012 (geändert durch Artikel 1 G. v. 22.12.2011 BGBl. I S. 2983)


Quelle: http://www.buzer.de/gesetz/2497/al31305-0.htm

§ 32 Heilmittel
(Textabschnitt unverändert)

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 unberührt.

(Text neue Fassung)

(1a) Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.

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Quelle: http://www.buzer.de/gesetz/2497/a35720.htm

§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

............... 1. bis 5. hier nicht aufgeführt
............... 6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie,
............... 7. bis 15. hier nicht aufgeführt

[Rudi]

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Krankenkassen dürfen Langfristverordnungen überprüfen


Hallo zusammen,

nachdem in den Beiträgen zuvor dargestellt wurde, dass die Neufassung der Heilmittelverordnung die Möglichkeit für längerfristige Verordnung zur physiotherapeutischen Behandlung bietet, gab es darauf nun die ersten Rückmeldungen von HSP-Patienten bei mir.

Bei einem Teil der Rückmelder hat die Verordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen (= ein Quartal) problemlos geklappt. Ich bedanke mich für die mit diesen Rückmeldungen übermittelten Komplimente zu unserer Ausarbeitung.

Bei einem anderen Teil hat diese Verordnung noch nicht geklappt, weil die Krankenkasse auf ihrem Überprüfungsrecht besteht. Für diese Patienten nun ein paar hilfreiche Hinweise:

1. Die Krankenkassen haben das Recht, die Langfristverordnung des Arztes zu prüfen und erst nach erfolgter Prüfung den gestellten Antrag zu bewerten. Es bleibt jeder Kasse überlassen, ob sie ein solches Prüfverfahren anwendet.
2. Sollte die Kasse eine Prüfung vornehmen, so schaltet sie zu diesem Zweck den Medizinischen Dienst ein. Mitarbeiter dieses Dienstes kommen zu euch und erstellen ein Gutachten für die Kassen.
3. Bitte beachtet, dass auch die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes kein vertieftes Wissen zu unserer seltenen HSP haben werden. Es ist daher sinnvoll, dass ihr euch auf einen solchen Besuch vorbereitet und Informationen zur Behandlung der HSP mit Physiotherapie zur Hand habt. Ich füge dieser Nachricht daher zwei PDF-Dateien an, die euch hier unterstützen sollen.

Die erste Datei „Physiotherapie bei HSP – Hamburg“ gibt eine Beurteilung zur Physiotherapie ganz speziell bei HSP ab. Die zweite Datei „Spastik -- Noth, Dietz“ ist eine sehr ausführliche Arbeit, die zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten bei Spastik beleuchtet. Ich habe in beiden Dateien die wesentlichen Aussagen, die für eure Gespräche mit dem Medizinischen Dienst von Interesse sein können, farbig markiert.

Ein Hinweis zur zweiten Datei: Dieser Aufsatz geht in einer sehr gut verständlichen Form mit dem kompletten Behandlungsspektrum der Spastik um. Beschrieben sind also nicht nur die physiotherapeutischen Behandlungsoptionen sondern auch die medikamentösen Alternativen. Thematisiert werden hier sowohl die Wirkstoffe wie Baclofen oder Tizanidin (mit Präparaten wie Lioresal® oder Sirdalud®), wie auch die Botox-Therapie oder die Baclofenpumpe. Ich habe den gesamten Text dieser Arbeit in die PDF-Datei übernommen, so dass auch die Literaturverweise auf die internationalen Fachpublikationen enthalten sind. Das kann für eure Gespräche mit dem Medizinischen Dienst hilfreich sein. Auf der anderen Seite vermittelt diese Arbeit für jeden interessierten HSP-Patienten einen sehr guten Überblick zu den therapeutischen Möglichkeiten der Spastikbehandlung.

Sollten sich weitere Rückfragen ergeben, so meldet euch bitte.

Gruß
Rudi

[Nicole]

Hallo,

aus gegebenem Anlass noch eine Info zur Heilmittel-Novelle: Die KV Lüneburg (Niedersachsen) schrieb am 06.02.12 an die niedergelassenen Ärzte, dass '... b. a. w. Verordnungen außerhalb des Regelfalles unabhängig von einem etwaigen Genehmigungsverzicht der Krankenkasse auch nach dem 01.01.2012 in das Richtgrößenvolumen eingerechnet werden'.

Mit anderen Worten: Ich hatte Probleme mit meinen (üblichen 10er-)Rezepten / Frequenzen, habe sie aber letztendlich erhalten (habe eine sehr bemühte und nette Praxis, deren Etat total überlastet ist). Zudem habe ich von meiner Physiotherapie-Praxis erfahren, dass sie sich weigern würden, ein Quartalsrezept anzunehmen, sofern kein kaufmännisch akzeptables Zahlungsziel in Sicht sei. Im Bewegungsbad (Krankenhaus-Einrichtung) ebenfalls große Skepsis (bisher hat dort noch niemand eine solche Verordnung vorgelegt).

Falls es hierzu weitere Erkenntnisse von eurer Seite gibt, teilt sie doch bitte mit.

Hier noch ein Link zum Thema Richtgrößenvolumen: http://www.gesundheitspolitik.org/06_recht/rechtsfragen/arzneimittelverordnung/Arznei-undHeilmittelverordnung-ab2002.pdf

Viele Grüße

[Rudi]

Hallo Nicole,

die Aussage der Kassenärztlichen Vereinigung (=KV) ist nach meinem Wissen nicht richtig. Hast du dieses Schreiben denn selbst gelesen oder wurde dir das so gesagt? Falls es dir so gesagt wurde, dann könnte es sein, dass dein Arzt den Text der KV falsch verstanden hat. Ich begründe das wie folgt:

1. Immer wieder wird die Änderung in der Heilmittelrichtlinie angesprochen. Diese Änderung ist in den vorhandenen Forumsbeiträgen hinreichend thematisiert. Diese Heilmittelrichtlinie hat seit Sommer 2011 Gültigkeit.
2. In den vorigen Forumsbeiträgen wurde zudem das Sozialgesetzbuch Nummer 5 angesprochen. Hier ist das Thema in § 32 durch eine Änderung geregelt worden. Grundlage dieser Änderung ist das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (Beschluss im Bundestag am 1.12.2011; im Bundesrat am 16.12.2011; gültig seit 1.1.2012). In diesem Gesetz wurde festgelegt:
   
   
   Nach § 32 Absatz 1 wird folgender Absatz 1a eingefügt:
   „(1a) Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen."
3. Die Veränderungen, die durch das „Versorgungsstrukturgesetz“ wirksam werden, sind auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit beschrieben. (Siehe: http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/gkv-versorgungsstrukturgesetz/fragen-antworten.html)
   Hier heiß es unter: „Fragen und Antworten zum Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-VStG“ beim Thema: Was verbessert sich für chronisch erkrankte Menschen?
   
   
   Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf (z. B. Menschen mit schweren Behinderungen) erhalten die Möglichkeit, sich die erforderlichen Heilmittel wie Krankengymnastik oder Ergotherapie für einen längeren Zeitraum von ihrer Krankenkasse genehmigen zu lassen. Die entsprechenden Verordnungen unterliegen dann nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Durch diese und weitere Regelungen wird die Versorgung mit notwendigen Heilmitteln erleichtert.

Zumindest ist hier also vom Gesundheitsministerium sehr eindeutig ausgesagt, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Neuregelung nicht mehr anzuwenden ist. Zur Frage deines Physiotherapeuten betreffend des „kaufmännisch akzeptablen Zahlungsziels“ kenne ich keine verbindliche Regelung. Ich vermute aber, dass es so eine Regelung geben wird, weil kein Therapeut auf die Bezahlung seiner Rechnung zu lange warten darf.

Aus eigener Erfahrung kann ich nur sagen, dass mein Arzt ein Langfristrezept ohne Probleme ausgestellt hat und mein Physiotherapeut das auch gerne angenommen hat. Du musst vermutlich mit deinem Doc und deinem Therapeuten weiter reden und auf die eindeutige Gesetzeslage verweisen.

Gruß
Rudi